契約書別紙兼重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
1 指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスを提供する事業者について
|
事業者名称 |
合同会社 ＨＢＳ |
|
代表者氏名 |
代表社員 平井俊輔 |
|
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
群馬県前橋市上新田町９０５番地１ TEL・FAX ０２７（２２６）００２２ |
|
法人設立年月日 |
２００５年７月１日 |
2 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1)事業所の所在地等
|
事業所名称 |
ひらい・リハ＆トレ・ステーション |
|
介護保険指定 事業所番号 |
１０９０１０１１０４ |
|
事業所所在地 |
群馬県前橋市上新田町９０５番地１ |
|
連絡先 相談担当者名 |
TEL・FAX０２７（２２６）００２２ 管理者 平井俊輔 生活相談員 平井敬子 |
|
事業所の通常の 事業の実施地域 |
前橋市 |
|
利用定員 |
１０人 |
(2)事業の目的及び運営の方針
|
事業の目的 |
当事業所は、介護保険法に基づく指定地域密着通所介護・介護予防通所介護相当サービスとして、利用者が安心して在宅生活を続けられるよう、新進緒機能維持回復及び生活の質の向上を目的としています。 |
|
運営の方針 |
当時業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供します。利用者が住み慣れた地域や自宅で安心して暮らし続けられるよう、心身機能の維持・回復や生活の安定を図るとともに、ご家族の身体的・精神的負担の軽減にも努めます。 また、地域との結びつきを重視し、関係市町村、医療・福祉サービス提供機関と連携し、総合的なサービス提供を行うことを方針としています。 |
(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
|
営業日 |
月曜日から金曜日（祝日・１２月３０日～１月３日までを除く） |
|
営業時間 |
午前９時から午後５時 |
(4)サービス提供時間
|
サービス提供日 |
月曜日から金曜日（祝日・１２月３０日～１月３日までを除く） |
|
サービス提供時間 |
１部 午前９時３０分～１２時３０分 ２部 午後１時３０分～ ４時３０分 |
|
延長サービス提供時間 |
無し |
(5)事業所の職員体制
|
平井 俊輔 |
|
職 |
職務内容 |
人員数 |
|
1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 3 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。 4 利用者へ地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画を交付します。 5 指定地域密着型通所介護等の実施状況の把握及び地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画の変更を行います。 |
常 勤 １名 機能訓練士と兼務 |
|
|
1 利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。 2 それぞれの利用者について、地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。 |
１名以上 |
|
|
介護職員 |
1 地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。
|
１名以上 |
|
機能訓練 指導員 |
1 地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。
|
１名以上 内、１名 管理者と兼務 |
3 提供するサービスの内容及び費用について
(1)提供するサービスの内容について
|
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
|
|
地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画の作成 |
1 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画を作成します。 2 地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画の作成にあたっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。 3 地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画の内容について、利用者の同意を得たときは、地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画書を利用者に交付します 4 それぞれの利用者について、地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
|
|
|
利用者居宅への送迎 |
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。 |
|
|
日常生活上の世話 |
食事の提供及び介助 |
当事業所では食事の提供及び介助は行いません。 |
|
入浴の提供及び介助 |
当事業所では入浴の提供及び介助は行いません。 |
|
|
排せつ介助 |
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。 |
|
|
更衣介助 |
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。 |
|
|
移動･移乗介助 |
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。 |
|
|
服薬介助 |
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 |
|
|
機能訓練 |
日常生活動作を通じた訓練 |
利用者の能力に応じて、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。 |
|
レクリエーションを通じた訓練 |
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。 |
|
|
器具等を使用した訓練 |
利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。 |
|
|
その他 |
創作活動など |
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。 |
(2)地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス従業者の禁止行為
地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
要介護の負担 （単位／1日）
|
要介護度 |
基本単位 |
利用料 |
利用者負担額 |
||
|
1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
|||
|
要介護１ |
416 |
4218円 |
421円 |
843円 |
1265円 |
|
要介護２ |
478 |
4846円 |
484円 |
969円 |
1453円 |
|
要介護３ |
540 |
5475円 |
547円 |
1095円 |
1642円 |
|
要介護４ |
600 |
6084円 |
608円 |
1216円 |
1825円 |
|
要介護５ |
663 |
6722円 |
672円 |
1344円 |
2016円 |
要支援の負担 （ 月 ）
|
介護度 |
利用者負担額 |
||
|
1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
|
|
要支援１ |
1,798円 |
3,596円 |
5,394円 |
|
要支援２ |
3,621円 |
7,242円 |
10,863円 |
※ 月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合又は地域密着型通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、70／100となります。
※ 利用者に対し、その居宅と当事業所との間の送迎を行わない場合（ご家族が送迎される場合等）は、片道につき47単位、（利用料：476円、1割負担：47円、2割負担：95円、3割負担142円）減額されます。
※ 感染症又は災害の発生を理由として当該月の利用者数が当該月の前年度における月平均よりも100分の5以上減少している場合、3月以内に限り1回につき所定単位数の100分の3に相当する単位数を加算します。
※ 虐待防止に向けての取り組みとして、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催していない、高齢者虐待防止のための指針を整備していない、高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない又は高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない事実が生じた場合は、上記金額の99/100となります。
※ 業務継続に向けての取り組みとして、感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合、かつ、当該業務継続計画に従い必要な措置が講じられていない場合、上記金額の99/100となります。
(4)加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
|
加算 |
基本 単位 |
利用料 |
利用者負担 |
算定回数等 |
|
||
|
1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
|
||||
|
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ |
56 |
567円 |
56円 |
113円 |
170円 |
機能訓練を実施した日数 |
|
|
個別機能訓練加算（Ⅱ） |
20 |
202円 |
20円 |
40円 |
60円 |
1ヵ月につき |
|
|
科学的介護推進体制加算 |
40 |
405円 |
40円 |
81円 |
121円 |
1ヵ月につき |
|
|
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） |
加算率 ８．０％ |
|
|||||
※ 個別機能訓練加算(Ⅰ)は、多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を実施している場合に算定します。個別機能訓練計画の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合は、機能訓練加算(Ⅱ)を算定します。
※ 科学的介護推進体制加算は、利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、その情報を通所介護の適切かつ有効な提供に活用している場合に、算定します。
※ 地域区分別の単価(７級地 １０.１４円)を含んでいます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
(5)その他の費用について
|
① 送迎費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。 |
|
② キャンセル料 |
サービスの利用を自己都合によりキャンセルされる場合は前日までにキャンセルの連絡をお願いします。 利用者の急病など体調不良の場合には当日、利用時間の1時間前にご連絡下さい。 キャンセルの際は上記の通りにご連絡いただければ発生致しません。 |
|
③おむつ代 |
１５０円（1枚当り）運営規程の定めに基づくもの |
4 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
|
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 |
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１５日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
|
|
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 |
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の２５日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
5 サービスの提供にあたって
（1）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3）利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画｣を作成します。なお、作成した「地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（4）サービス提供は「地域密着型通所介護及び介護予防通所相当サービス計画｣に基づいて行います。なお、「地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（5）地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
6 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する担当者を選定しています。
|
虐待防止に関する担当者 |
管理者 平井俊輔 |
（2）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3）虐待防止のための指針の整備をしています。
（4）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
7 身体的拘束等について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1）切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
（2）非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。
8 秘密の保持と個人情報の保護について
|
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について |
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
|
|
② 個人情報の保護について |
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
|
9 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
|
【主治医】 |
医療機関名 氏 名 電 話 番 号 |
|
【家族等緊急連絡先】 |
氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤 務 先 |
|
【前橋市の窓口】 前橋市役所 介護保険課 給付適正化係（市役所2階37番窓口） |
前橋市大手町二丁目12番1号 |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
|
損害賠償 責任保険 |
保険会社名 |
三井住友海上火災保険株式会社 |
|
保険名 |
福祉事業者総合賠償責任保険 |
|
|
補償の概要 |
身体障害・財物損壊（１事故につき1億円）・受託物損害（１事故100万）・人格権侵害（1名・１事故100万）・初期対応費用（１事故1000万）・訴訟対応費用（１事故1000万）・被害者治療費用等（1名につき死亡・重度後遺障害50万限度・入院10万限度・通院3万限度・1事故1000万）・免責金額（１事故につき1万円） 自動車賠償保険（送迎時） |
11 心身の状況の把握
指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスの提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
12 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービス計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
13 サービス提供の記録
① 指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスの実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
14 非常災害対策
① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：管理者 平井 俊輔
② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、
それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年2回 ５月・１１月）
④ ③の訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。
15 衛生管理等
(1)指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスの用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
(2)食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむ ね6月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)提供予定の指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用 する場合）
|
曜日 |
提 供 時間帯 |
サービス内容 |
利用料 |
利用者負担額 |
||||||
|
個別機能訓練（Ⅰ） |
栄養 改善
|
口腔機能向上 |
送迎 |
食事 提供
|
入浴 |
|||||
|
: ～ : |
○ |
× |
× |
○ |
× |
× |
○ |
円 |
円 |
|
|
1週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 |
円 |
円 |
||||||||
(2)その他の費用
|
① 送迎費の有無 |
（有・無）サービス提供1回当り… 円 |
|
② キャンセル料 |
重要事項説明書4－②記載のとおりです。 |
|
③ おむつ代 |
重要事項説明書4－④記載のとおりです。 |
(3)1か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
|
お支払い額の目安 |
|
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から1月以内とします。
19 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定地域密着型通所介護及び介護予防通所介護相当サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
1．利用者・家族等からの苦情は、常設の苦情受付窓口（生活相談員または管理者）が随時受け付け、記録する。
2．苦情内容は速やかに関係職員へ報告し、対応可能なものはその場で初期対応を行う。
3．内容が複雑または継続的な場合は、管理者を中心に職員協議を実施し、対応方針を決定する。
4．対応結果は、利用者または家族へ誠実に報告し、必要に応じて文書で通知する。
5．苦情の再発を防止するため、職員全体での情報共有・改善策の実施・再発防止策の策定を行う。
(2) 苦情申立の窓口
|
【事業者の窓口】 ひらい・リハ＆トレ・ステーション 管理者 平井 俊輔 生活相談員 平井 敬子 |
所 在 地 群馬県前橋市上新田町905-1 電話番号 027-226-0022 ﾌｧｯｸｽ番号 027-226-0022 受付時間 午前9時～午後5時 |
|
【市町村（保険者）の窓口】 前橋市役所 介護保険課 |
所 在 地 前橋市大手町2丁目12-1 電話番号 027-224-1111 ﾌｧｯｸｽ番号 027-243-4027 受付時間 平日午前9時～午後5時 |
|
【公的団体の窓口】 群馬県国民健康保険団体連合会 |
所 在 地 前橋市元総社町335-8 電話番号 027-290-1323 受付時間 平日午前9時～午後4時半 |
20 重要事項説明の年月日
|
年 月 日 |
事業者は、上記内容について利用者に説明を行いました。
|
事業者 |
所在地 |
群馬県前橋市上新田町９０５番地１ |
|
法人名 |
合同会社 HBS |
|
|
代表者名 |
代表社員 平井俊輔 |
|
|
事業所名 |
ひらい・リハ＆トレ・ステーション |
|
|
説明者氏名 |
|
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
|
利用者 |
住 所 |
|
|
氏 名 |
|
|
|
代理人 |
住 所 |
|
|
氏 名 |
|
